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            浙江臺州溫嶺“5?6”在建“漁業輔助船”與內河“農用自備船”碰撞事故調查報告

              
            評論: 更新日期:2021年11月29日

            一、事故簡況及調查情況。

            (一)事故接報簡況

            2014年5月9日,死者兄弟梁根全和表兄楊新平來溫嶺海處口頭報案:2014年5月8日1230時許,在建“漁業輔助船”與內河“農用自備船”在永安港泥涂村廟前水域離泊過程中發生碰撞,事故造成內河“農用自備船”的駕駛人員梁根地落水死亡。事發后向溫嶺市濱海鎮派出所已報案,相關當事人和目擊者也已在派出所接受過調查。溫嶺海事處接報后,一方面報臺州海事局指揮中心,另一面啟動事故調查程序。經溫嶺海事處事故調查人員調查核實,該事故發生時間不是2014年5月8日1230時許,而是2014年5月6日1225時許。

            (二)事故簡況。

            2014年5月6日1225時許,溫嶺市箬橫鎮龍皇宮村梁根地所有的 內河“農用自備船”(簡稱“A”船)與其擅自在建的“漁業輔助船”(簡稱“B”船)在永安港泥涂村廟前水域離泊過程中發生碰撞。事故造成內河“農用自備船”駕駛人員梁根地落水后溺水死亡,構成了水上交通大事故。

            (三)事故調查情況。

            事故發生后,臺州溫嶺海事處立即成立事故調查組,對事故進行了全面調查取證。調查組共取得了以下證據材料:

            1)事故現場水域照片;

            2)在建“漁業輔助船”船舶勘查照片;

            3)內河“農用自備船”船舶勘查照片;

            4)在建“漁業輔助船”駕駛人員詢問筆錄及補充筆錄3份;

            5)目擊者梁連彬、謝新華、楊道權詢問筆錄各1份;

            6)梁根地內河船員適任證書復印件1份;

            7)溫嶺市公安局濱海派出所制作的詢問筆錄3份(復印件);

            二、事故船舶、駕駛員及其他人員概況。

            (一) 船舶概況。

            1、船舶主要技術數據。

            船??? 名無名船(A)無名船(B)無名船(簡稱“C”船)
            船 旗 國------
            船 籍 港------
            呼??? 號--————
            IMO編號——————
            MMSI號碼--————
            船舶種類漁業輔助船內河農用自備船內河農用自備船
            船體材料鋼質鋼質鋼質
            總??? 噸不詳不詳不詳
            ? 總長(米)25.00米22.8米8.0米
            ? 船寬(米)4.5米4.0米2.0米
            ? 型深(米)2.3米1.7米0.8米
            主機功率257KW36KW無動力
            建成日期在建不詳不詳
            船舶所有人
            梁根地梁根地

            2、涉及船船舶持證情況

            (1)梁根地在未經主管部門審批的情況下,在溫嶺市二塘河龍皇宮村河段岸邊擅自建造了A船,事發時,該船未到相關部門辦理船舶登記及進行船舶檢驗。

            (2)B船建造年份不詳,梁根地購入后直到事發未到相關關部門進行船舶檢驗,辦理船舶所有權登記。

            (3)C船建造年份不詳,梁根地購入后直到事發未到相關關部門進行船舶檢驗,辦理船舶所有權登記。

            (二)船員情況

            1、趙才明,男,1974年9月17日出生于浙江溫嶺,身份證號碼:332623197409177459,未持有任何漁業船舶船員適任證書,事發時為A船駕駛人員。

            2、梁根地,男,1965年11月7日出生于浙江溫嶺,持有臺州海事局2012年3月21日簽發的未滿50總噸內河三類駕駛員適任證書,證書編號為S332623651107595,有效期至2017年3月21日。另外,他右腿有傷,事發時仍用毛竹片綁扎著。事發時為B船駕駛員。

            (三)其他人員

            1、梁連彬,男,1970年12月27日出生于浙江溫嶺,身份證號碼:332623197012275958。受梁根地雇用參與A船的施工作業(電焊工),并在該船從箬橫駛往永安港過程中全程跟船。事故當天在船上施工作業,事故時在附近岸上,是目擊者之一。

            2、謝新華,男,1977年1月5日出生于浙江溫嶺,身份證號碼:332623197701055694,無內河船舶船員適任書證,當天受梁根地邀請幫其駕駛船舶。事發時在永安港泥涂村廟前對岸,是目擊者之二。

            3、楊道權,男,32歲,云南省昭通市巧家縣新店鄉新寨村人,是溫嶺市鴻基船舶修造廠工人。事發時正好路過,是目擊者之三。

            三、A船的建造情況

            2014年1月份,梁根地未經主管部門審批的情況下,擅自在溫嶺市二塘河龍皇宮村河段岸邊動工建造該船,2月6日左右下水。該船經過一段時間的建造,主甲板部分基本完成,主機也已安裝完畢,但駕駛亭需分體建造。5月1日在駕駛亭未安裝(操舵裝置和主機操控裝置臨時固定在主甲板安裝駕駛臺的位置)的情況下,從箬橫駛往永安港,計劃安裝駕駛亭并進行其它掃尾工作。2日1700時許,該船抵永安港泥涂村廟前水域濱海鎮興順砂場碼頭,通過砂場碼頭的吊機將駕駛亭從B船吊到A船,然后靠泊岸邊。通過以后幾天施工,事發時該船駕駛亭已安裝完畢,但駕駛設備安裝及室內裝修均未進行,包括操舵裝置及主機操控器還擺放在駕駛臺前沿左側平臺,導助航設備均無。

            四、A船買賣情況

            2月17日趙才明經人介紹以29.2萬元價格向梁根地購買該船用于海上接送魚貨,預付定金2萬元,并口頭約定該船繼續由梁根地建造完畢后在金清新閘外交船并付清余款。在建造過程中,梁根地以建造資金緊張為由要求再付船款,5月3日趙才明又付了5萬元船款。事故發生之后,5月 9日經溫嶺市箬橫鎮龍皇宮村村干部協調雙方達成付款協議,10日趙才明將余款22.2萬元付清,并于當天將“漁業輔助船”從永安港通過金清閘駛往溫嶺釣浜港。

            五、事故基本事實分析

            (一)事發時間確認

            1、根據目擊者謝新華回憶:受梁根地電話邀請前往永安港幫他駕駛船舶,但沒有告知其具體位置。 1200時許,他從家抵達永安港泥涂村廟前水域對岸尋找梁根地的船,當兩船退到航道后發現兩船碰撞。

            2、根據A船的施工作業人員梁連彬回憶:事故發生時間約5月6日1220時許。

            3、根據溫嶺市鴻基船舶修造廠工人楊道權回憶,事故發生時間約為1200時許。

            4、根據A船駕駛人員趙才明回憶,發現梁根地落水時間約為1230時許。

            綜上所述,調查組認為兩船碰撞時間約為1225時。

            (二)A、B兩船碰撞確認

            1、根據A船駕駛人員趙才明回憶,他沒有覺察到兩船有擦碰。

            2、目擊者之一謝新華回憶:兩船發生碰撞。

            3、目擊者之三楊道權回憶:兩船發生碰撞。

            4、根據兩船碰撞受損位置經現場勘查結果,受損部位離水面高度基本吻合。

            六、事故水域通航環境情況。

            (一)天氣

            根據溫嶺市氣象臺預報:天晴,偏東風3-4級。該水域屬內河水域,水流流向從西往東,流速平緩。

            (二)通航環境情況。

            事發水域位于永安港泥涂村廟前水域(北岸),距廿二洞閘832.8米,距金清新閘約10公里,東邊為砂場碼頭,西邊為臺州市鴻基船舶修造有限公司,船廠東端與砂場碼頭西距離約37米。同時,水域兩岸均有大量漁船并排頂岸靠泊,可供船舶航行或靠離泊水或有限。船舶在該水域航行、靠離泊或掉頭駕駛人員需謹慎駕駛,注意觀察周圍動態,協調避讓。從上述照片所示加以佐證。

            七、事故經過調查。

            根據兩船提交的事故報告、A船代駕駛員及目擊者的詢問筆錄,事故經過調查如下:

            (一)事故發生前的船舶靠泊情況

            事發河道是東西走向,A、B兩船與河道垂直并靠,船首朝北,A東B西。C船帶在AB兩船的船尾,首向東,尾向西。

            (二)根據A船代駕駛員趙才明回憶:

            2014年5月1日1010時許,B船裝載“漁業輔助船”的駕駛亭、電焊機、氧氣瓶、施工材料和工具等雜貨,拖帶A船從箬橫駛往永安港。駕駛人員為梁根地,隨船的還有趙才明、梁連彬。

            1900時許,船舶航行到圣帝廟附近水域,靠泊在河岸邊后各自上岸回家。

            2日1000時許,梁根地和梁連彬、趙才明三人從箬橫龍皇宮駕駛C船來到昨晚靠泊地點。梁根地駕駛B船(拖帶C船),趙才明駕駛A船,梁連彬與趙才明同船。

            1200時許,船舶抵達金清大港二十二洞閘附近河段靠泊等候出閘。

            1400時許,廿二洞閘開閘放行船舶,三船啟航出閘,當船舶航行到閘門附近時,發覺A船船首的寬度超過通航的寬度根本無法通過,于是船舶停下通過切割后通過。

            1700時許,三艘船經過永安港泥涂村廟前水域靠泊完畢。接下來通過旁邊砂場的吊機將駕駛亭吊到A船上,當天留下趙才明管船,梁根地、梁連彬回家。

            5月6日上午梁根地及其雇用人員與前幾天一樣照常施工,1100時許收工,全體人員到金清鎮吃中飯,中飯后梁根地雇用的人員陸續回船施工,梁根地和趙才明到金清街上買了一些鋼材運回船上,在運回的路上梁根地接到電話跟趙才明說船舶將移泊永安港南岸某一個地方繼續施工,要求趙才明駕駛A船,他自己駕駛B船,C船由A船拖帶。

            1200時許,他們倆回到了船上,梁根地通知雇用人員上岸從陸路去永安港南岸。趙才明將A船主機啟動,梁根地啟動B船的主機,同時,將C船從兩船的船尾移到A船的右舷帶好。

            1215時許,趙才明到駕駛臺準備駕駛船舶,梁根地到岸上解掉A船的纜繩,回到B船上準備離泊,趙才明未注意B船是否緊隨其后離船。

            1230時許,趙才明將A船離泊調整航向航行到離B船約20米處停車往左門外觀察,發現B船駕駛員梁根地已落水。

            (三)根據目擊者謝新華回憶

            1100時許,謝新華接到梁根地電話要其幫他駕駛船舶。

            1200時多一點,謝新華接梁根地電話后騎著電瓶車趕到永安港泥涂村廟前南岸尋找梁根地的船舶。在尋找過程中發現兩艘船從北岸退到河中間,兩船均往右轉向,打算將船首朝東,這時B船的船首與A船的左舷船尾發生碰撞。

            八、救助情況

            趙才明發現梁根地落水后,跑到船首甲板拿來塑料泡沫拋入水中,隨后他跳入水中救人。逗留岸上吸煙的梁連彬看見趙才明跳入水中,仔細一看發覺梁根地早已掉入水中。他發現后也跳入水中救人,由于梁連彬距離落水者梁根地較近,首先拉住梁根地的手,奮力往靠泊近旁的漁船游去。當游到漁船旁的時候,梁連彬一手抓著梁根地一手抓住漁船船板,卻因一方面漁船船板光滑,另一方面梁根地的人往下沉,他實在撐不住了只好放棄上岸。最后在其他群眾的幫助下,利用C船于1630時將梁根地尸體打撈上岸。

            九、事故損害情況

            本次事故造成B船駕駛員梁根地落水,在救助無效情況下溺水身亡。

            十、事故原因分析

            兩船在先后離泊過程中,雙方駕駛員均未保持了望、注意觀察和謹慎駕駛,是導致本次船舶碰撞后B船駕駛員落水的主要原因。兩船不適航狀況下航行,尤其A船在未經主管部門審批擅自建成,及駕駛臺設備未安裝完畢的情形下航行,影響了船舶操縱是導致本次事故發生的原因之一。A船駕駛人員無證駕駛及B船駕駛員因腿傷未愈影響身體站立的穩定性和不適任,是導致本次事故發生和人員落水的原因之二。落水者未穿救生衣是導致落水者溺水死亡的主要原因。其雙方的過失如下:

            A船:

            1、駕駛人員未做到謹慎駕駛。當時該水域有大量漁船靠泊兩岸,可航水域受限,對船舶靠離泊影響較大。但A船駕駛人員在先離泊后未注意周圍環境,觀察B船的離泊動態和航行情況,適時采取有效的協助避讓措施。直到B船駕駛員落水后才知已發生了碰撞事故。這一行為違反了《中華人民共和國內河交通安全管理條例》第十五條、第十七條的規定。

            2、該船不適航狀況下航行。該船未經主管部門審批擅自開工建造,也未經國家認可的船舶檢驗機構檢驗發證和主管部門登記發證。且在駕駛臺設備未安裝完畢,僅將操舵裝置和主機操控裝置安放在駕駛臺前沿平臺的情形下冒險航行。不僅影響了船舶操縱,還影響駕駛人員的正常了望。這一行為違反了《中華人民共和國內河交通安全管理條例》第六條的規定

            3、該船駕駛人員無證駕駛,這一行為違反了《中華人民共和國內河交通安全管理條例》第九條、第十條的規定

            B船:

            1、當時該水域有大量漁船靠泊兩岸,可航水域受限,對船舶靠離泊影響較大。但B船駕駛員在離泊過程中未保持正規了望和注意觀察,及時做到謹慎駕駛,導致兩船發生碰撞。這一行為違反了《中華人民共和國內河交通安全管理條例》第十五條、第十七的規定。

            2、船舶不適航狀況下航行。該船既未經國家認可的船舶檢驗機構檢驗發證,也未經主管部門登記發證,這一行為違反了《中華人民共和國內河交通安全管理條例》第六條的規定。

            3、駕駛員不適任。該船駕駛員因腿傷未愈影響身體站立的穩定性和不適任,消弱了在遇到突發危急情況下的自我防護能力。這一行為違反了《中華人民共和國內河交通安全管理條例》第九條的規定。

            4、駕駛員未穿救生衣,影響他人的救助。該船駕駛員落水后被人發現,進行了積極營救。但因落水者未穿救生衣增加了救助的難度,致使救助失敗。這一行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條之規定。

            十一、責任分析

            根據原因分析,兩船因不適航,雙方駕駛人員均未保持正規了望、注意觀察、謹慎駕駛及駕駛員無證和不適任,導致了本次碰撞事故和人員落水事件的發生。違反了《中華人民共和國內河交通安全管理條例》第六條、第九條、第十條、第十五條、第十七條的規定。所以,本次兩船碰撞事故造成人員落水事件屬人為責任事故,A、B兩船責任相當。

            十二、事故教訓及安全管理建議

            (一)事故教訓

            1、內河船舶在航行或靠離泊過程中,船上人員均應穿著救生衣,以防人員落水后能浮在水面自救或等待救援。

            2、杜絕非法建造船舶,加強建造過程的控制,嚴禁船舶在不適航狀態下航行。

            3、嚴禁駕駛人員無證或船員不適任在船上任職,確保船舶航行安全。

            (二)安全管理建議

            070503SR2014001:建議政府有關部門結合今年開展的“打非治違”的專項整治行動和三無漁業船舶“一打三整治”的工作部署,強化船舶修造的行業管理,加強對船舶建造過程的管理、規范與控制。各相關部門通力合作,堅決剎住非法造船行為,堵絕“三無”船舶的建造和水上航行。

            070503SR2014002:地方政府應建立健全行政村和船主的船舶安全責任制,落實船舶水上交通安全管理的專門人員。海事部門應加強水上巡航、巡查工作頻次,發現違法行為及時制止或糾正,確保水上交通安全形勢的持續穩定。

            臺州溫嶺海事處

            二○一四年七月十五日

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