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            安全管理網

            周市鎮昆山文之徠電子科技有限公司“8·19”機械傷害事故調查報告

              來源:昆山市應急管理局 
            評論: 更新日期:2021年12月01日

            2021年8月19日上午9時06分左右,位于周市鎮新鎮路56號的昆山文之徠電子科技有限公司發生一起機械傷害事故,造成1人死亡。

            根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)規定,昆山市人民政府授權昆山市應急管理局成立了周市鎮昆山文之徠電子科技有限公司“8·19”機械傷害事故調查組(以下簡稱:事故調查組),由市應急管理局局長任組長,周市鎮黨委委員、市安全生產監察大隊大隊長任副組長,組員為市紀委監委、市公安局、市總工會、市應急管理局、周市鎮綜合執法局相關人員,并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則,事故調查組通過調查取證和綜合分析,查明了事故的原因,認定了事故性質和責任,提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議?,F將有關情況報告如下:

            一、基本情況

            (一)企業基本情況

            昆山文之徠電子科技有限公司是一家有限責任公司。住所:周市鎮新鎮路56號3號房。法定代表人:魏某,主要負責人:總經理王某某。成立日期:2012年4月11日。經營范圍:電子產品的設計、研發、生產、加工及銷售;注塑產品、模具產品的設計、研發及銷售;包裝材料、金屬制品、電腦設備及周邊產品、塑膠產品的生產、加工及銷售;印刷材料、防靜電產品的銷售。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)

            (二)企業安全管理情況

            公司現有員工20人,配備1名兼職安全員。制定了《2021年的安全工作計劃》《安全培訓教育管理制度》《設備安全操作管理制度》等規章制度,小微企業安全生產標準化正在網上公示待審批。

            公司未制定全自動絲網印刷機安全操作規程,未見事故中死者安全教育和培訓材料,未見事故隱患排查記錄。

            (三)事故發生設備情況

            事故設備為昆山文之徠電子科技有限公司于2018年3月31日從昆山優瑞全精密組件有限公司轉讓所得的全自動絲網印刷機,內部編號為7號。

            在事故發生后對該設備進行了勘驗,經勘驗:

            1.設備狀況良好,無異常狀態,在設備通電、通氣狀態下,只有按壓下降按鈕,網板托架才能下降;

            2.設備設有急停按鈕,在急停按鈕按下后,無法通過按壓下降按鈕使網板托架下降;

            3.網板托架與工作臺面之間距離為21厘米。

            二、事故經過及應急處置情況

            2021年8月19日,昆山文之徠電子科技有限公司正常生產,程某操作7號全自動絲網印刷機進行生產作業。

            至8時55分,程某開始在7號全自動絲網印刷機進行調試,9時6分,程某使用膠帶封堵網板上漏料的小孔,他先是雙手伸入網板與工作臺面之間進行作業,之后將頭部也伸入進去,此時網板托架突然下降,將其頸部擠壓在網板托架和工作臺面之間。

            至9時31分,員工陸某某至7號全自動絲網印刷機取油墨時發現程某被擠壓住,隨后將網板托架上升后將程某救出。

            現場人員撥打了“120”、“110”,急救人員到場后將程某送往昆山市第一人民醫院救治,后經搶救無效死亡。

            三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

            (一)事故中死亡人員情況

            程某,男,安徽明光人,出生于1991年1月,身份證號碼:341182XXXXXXXX6012,于2020年5月入職。

            (二)直接經濟損失

            該起事故造成直接經濟損失約為107萬元(包括死亡賠償金、喪葬費用和供養親屬撫恤金等)。

            四、事故原因分析和事故性質認定

            (一)直接原因

            程某安全意識淡薄,將頭部伸入網板托架與工作臺面之間進行作業,誤碰網板托架按鈕,網板托架下降后將其擠壓死亡。

            (二)間接原因

            1.昆山文之徠電子科技有限公司未制定全自動絲網印刷機安全操作規程,未按規定對員工進行安全教育培訓,未消除全自動絲網印刷機作業時存在的事故隱患。

            2.昆山文之徠電子科技有限公司主要負責人王某某,履行安全生產管理職責不到位,對本單位的安全生產工作督促、檢查不到位。

            3.昆山文之徠電子科技有限公司兼職安全員王某某,落實安全生產教育培訓工作、事故隱患排查工作不到位,未消除全自動絲網印刷機作業時存在的事故隱患。

            4.昆山文之徠電子科技有限公司生產主管張某,現場安全管理、事故隱患排查不到位。

            (三)事故性質

            事故調查組經調查認定,周市鎮昆山文之徠電子科技有限公司“8·19”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

            五、監管履職情況

            (一)昆山市應急管理局監管情況

            根據《市政府辦公室關于印發2021年昆山市安全生產監督檢查計劃的通知》,該企業不在《昆山市安全生產重點監管企業名錄庫(2021版)》內,未納入市應急管理局年度檢查計劃。

            (二)周市鎮監管情況

            該企業為規模以下企業,由網格員按照年度檢查計劃進行安全巡查,具體檢查情況如下:

            1.2020年:網格員進行了4次安全檢查,共開具現場檢查單4份,未發現隱患,督促企業落實安全生產主體責任,加強日常教育培訓,定期開展隱患排查。

            2.2021年:網格員進行了3次安全檢查,共開具現場檢查單3份,發現隱患3條,整改隱患3條。

            六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

            1.程某,安全意識淡薄,將頭部伸入網板托架與工作臺面之間進行作業,誤碰網板托架按鈕,網板托架下降后將其擠壓死亡,對事故發生負有主要責任。鑒于程某已在事故中死亡,建議不追究其相關責任。

            2.昆山文之徠電子科技有限公司未制定全自動絲網印刷機安全操作規程,未按規定對員工進行安全教育培訓,未消除全自動絲網印刷機作業時存在的事故隱患,對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定,對昆山文之徠電子科技有限公司進行行政處罰。

            3.王某某,昆山文之徠電子科技有限公司主要負責人,履行安全生產管理職責不到位,對本單位的安全生產工作督促、檢查不到位,對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規定,對王某某進行行政處罰。

            4.王某某,昆山文之徠電子科技有限公司兼職安全員,落實安全生產教育培訓工作、事故隱患排查工作不到位,未消除全自動絲網印刷機作業時存在的事故隱患,對事故發生負有責任。建議昆山文之徠電子科技有限公司對王某某進行處理,并將處理結果報至昆山市應急管理局。

            5.張某,昆山文之徠電子科技有限公司生產主管,現場安全管理、事故隱患排查不到位,對事故發生負有責任。建議昆山文之徠電子科技有限公司對張某進行處理,并將處理結果報至昆山市應急管理局。

            七、事故整改和防范措施建議

            (一)落實企業安全生產主體責任。昆山文之徠電子科技有限公司要深刻吸取事故教訓,開展全員事故警示教育工作。要落實公司安全生產責任制,制定并落實各項安全操作規程。要針對性的開展員工的安全教育和培訓工作,提升員工的安全意識。要進一步開展全廠風險辨識,針對辨識出的風險采取有效的管控措施。同時要加強現場的安全管理,督促從業人員嚴格按照操作規程作業,及時消除事故隱患。

            (二)做好事故警示教育及監管工作。周市鎮要將此次事故及時通報給轄區內各生產經營單位,督促轄區各生產經營單位舉一反三,自省自警,吸取事故教訓,加強現場安全管理,防范類似事故的發生。要督促網格員在日常安全檢查中重點檢查教育培訓、事故隱患排查、操作規程制定執行等內容,同時要加大違法違規行為的執法力度,防止類似事故的發生。


            周市鎮昆山文之徠電子科技有限公司“8·19”機械傷害事故調查組

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