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            張浦鎮昆山市超群金屬制品有限公司“7·29”觸電事故調查報告

              來源:昆山市應急管理局 
            評論: 更新日期:2021年12月01日

            2021年7月29日6時41分,位于張浦鎮俱進路西側的昆山市超群金屬制品有限公司發生一起觸電事故,造成1人死亡。

            根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)規定,昆山市人民政府授權昆山市應急管理局成立了張浦鎮昆山市超群金屬制品有限公司“7·29”觸電事故調查組(以下簡稱:事故調查組),由市應急管理局局長任組長,張浦鎮黨委委員、市安全生產監察大隊大隊長任副組長,組員為市紀委監委、市公安局、市應急管理局、市總工會、張浦鎮安全辦相關人員,并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則,事故調查組通過調查取證和綜合分析,查明了事故原因,認定了事故性質和責任,提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議?,F將有關情況報告如下:

            一、基本情況

            (一)事故相關單位情況

            昆山市超群金屬制品有限公司是一家有限責任公司,住所:張浦鎮俱進路西側。法定代表人:呂某某,主要負責人:總經理朱某某。成立日期:2006年9月7日。經營范圍:新型鋁材料研發,鋁合金棒、鋁合金錠、鋁制品生產和銷售。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。

            該單位共有員工150人,設有安全管理機構環安部,專職安全管理人員5名,主要負責人及安全員均取得培訓證書。

            (二)現場勘查情況

            1.事故發生在鑄棒二期車間內,配電箱設置了接地,但事故涉及的潛水泵接線插座未設置接地;

            2.事故涉及的潛水泵進水后造成外殼帶電,所在的水池帶電。

            (三)死因鑒定情況

            2021年8月2日,昆山市公安局張浦派出所委托蘇州大學司法鑒定中心對死者李某某的死因進行鑒定。2021年9月24日,蘇州大學司法鑒定中心出具了《蘇州大學司法鑒定中心法醫病理學鑒定意見書》(蘇大司鑒中心〔2021〕病鑒字第360號),鑒定意見為:李某某符合因遭受電擊致急性呼吸、循環功能衰竭而死亡。

            二、事故經過及應急處置情況

            因受臺風“煙花”影響,昆山市超群金屬制品有限公司鑄棒二期車間積水坑積水增多。

            2021年7月29日6時左右,昆山市超群金屬制品有限公司鑄棒二期車間班長黃某某帶領員工李某某進行車間最西側爐后鑄機積水坑排水作業,使用兩臺潛水泵同時進行抽水作業,其中一臺潛水泵(非事故涉及潛水泵)出水異常,兩人同時進行處理異常,黃某某初步檢查后至出口處查看,李某某在潛水泵處查看。

            至6時41分左右,李某某發現仍然出水異常,便行走至水池邊查看,在將手伸入水池處理時觸電,并癱坐在水池內。

            事故發生后,黃某某于6時43分返回事故現場,發現李某某觸電后隨即拔掉了兩臺潛水泵的插座,并通知公司相關人員,6時49分,相關人員將李某某抬出水池并進行心肺復蘇及除顫救治,后被送至昆山市第六人民醫院進行救治,經搶救無效死亡。

            三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

            (一)事故中死亡人員

            李某某,男,山東汶上人,出生于1987年5月,身份證號碼:370830XXXXXXXXX。

            (二)直接經濟損失

            該起事故造成直接經濟損失為190萬元(包括喪葬費、一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金公司承擔的差額部分及人道主義款等一切費用)。

            四、事故原因分析和事故性質認定

            (一)直接原因

            李某某作業使用的潛水泵進水后導致積水池帶電,潛水泵插座未設置接地,李某某手伸入積水池后觸電死亡。

            (二)間接原因

            1.昆山市超群金屬制品有限公司風險辨識工作及用電安全檢查不到位,鑄棒二期車間插座未設置接地,潛水泵維護保養工作缺失,防水失效的潛水泵仍然在用。

            2.昆山市超群金屬制品有限公司主要負責人朱某某,未履行安全生產管理職責,對本單位設備管理、風險辨識、事故隱患排查等工作檢查、督促不到位。

            3.昆山市超群金屬制品有限公司安全總監趙某某,未履行安全生產管理職責,組織開展風險辨識及事故隱患排查工作不到位。

            4.昆山市超群金屬制品有限公司環安部部長王某某,未落實用電安全管理工作,事故隱患排查不到位。

            5.昆山市超群金屬制品有限公司生產廠長孫某某,組織開展事故隱患排查工作不到位。

            (三)事故性質

            事故調查組經調查認定,張浦鎮昆山市超群金屬制品有限公司“7·29”觸電事故是一起生產安全責任事故。

            五、日常監管情況

            (一)昆山市應急管理局監管情況

            昆山超群金屬制品有限公司主要工藝為深井鑄棒,按照省市應急管理部門文件要求,市應急局組織專家于2019年11月6日對企業進行安全檢查,發現隱患7條,隱患整改7條;2020年4月2日,根據科室重點企業監管計劃,對企業安全生產標準化運行情況進行核查,發現隱患3條,隱患整改3條;2020年4月20日,市局組織專家對企業深井鑄造工藝安全進行驗收,共計發現隱患15條,隱患整改15條;2020年8月4日,蘇州市局組織專家對企業深井鑄造安全專項治理進行市級驗收,發現隱患3條,隱患整改3條;2020年10月21日,省廳組織專家對企業深井鑄造安全工藝進行督查,未發現重大事故隱患及重要問題,其他問題和隱患共計14條,隱患整改14條;2021年6月23日,根據重點企業監管計劃,對企業安全生產主體責任落實情況核查,發現隱患2條,隱患整改2條。

            (二)張浦鎮監管情況

            2020年,根據《2020年張浦鎮重點企業檢查計劃》,科室人員檢查企業6次,開具現場檢查記錄6份,共發現隱患28條,整改隱患28條;網格員檢查企業8次,開具現場檢查單8份,共發現隱患11條,整改隱患11條。

            2021年,根據《2021年張浦鎮重點企業檢查計劃》,科室人員檢查企業2次,開具現場檢查記錄2份,發現隱患4條,整改隱患3條;網格員檢查企業3次,開具現場檢查記錄3份,發現隱患10條,整改隱患9條,未整改的隱患正在督促企業整改中。網格檢查表內未涉及電氣線路隱患排查內容。

            六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

            1.昆山市超群金屬制品有限公司風險辨識工作,用電安全檢查不到位,鑄棒二期車間插座未設置接地,潛水泵維護保養工作缺失,防水失效的潛水泵仍然在用,對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定,對昆山市超群金屬制品有限公司進行行政處罰。

            2.朱某某,昆山市超群金屬制品有限公司主要負責人,未履行安全生產管理職責,對本單位設備管理、風險辨識、事故隱患排查等工作檢查、督促不到位,對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規定,對朱某某進行行政處罰。

            3.趙某某,昆山市超群金屬制品有限公司安全總監,未履行安全生產管理職責,組織開展風險辨識及事故隱患排查工作不到位,對事故發生負有責任。建議昆山市超群金屬制品有限公司對趙某某進行處理,并將處理結果報至昆山市應急管理局。

            4.王某某,昆山市超群金屬制品有限公司環安部部長,未落實用電安全管理工作,事故隱患排查不到位,對事故的發生負有責任。建議昆山市超群金屬制品有限公司對王某某進行處理,并將處理結果報至昆山市應急管理局。

            5.孫某某,昆山市超群金屬制品有限公司生產廠長,組織開展事故隱患排查工作不到位,對事故的發生負有責任。建議昆山市超群金屬制品有限公司對孫某某進行處理,并將處理結果報至昆山市應急管理局。

            七、事故整改和防范措施建議

            (一)嚴格落實企業安全生產主體責任。昆山市超群金屬制品有限公司要深刻吸取事故教訓,開展全員事故警示教育工作。要針對本單位的用電安全管理重新進行風險辨識,對辨識出的風險采取措施進行管控,消除用電方面的事故隱患。公司內各級配電箱、外接插座都要進行有效接地,要對潛水泵等移動式用電設備、工具定期進行維護保養,確保完好可用。

            (二)做好事故警示教育工作。張浦鎮要將此次事故及時通報給轄區內各生產經營單位,督促轄區各生產經營單位舉一反三,自省自警,吸取事故教訓,落實安全生產主體責任,強化用電安全管理工作。張浦鎮安監辦、綜合執法局要加強對生產經營單位用電安全管理的監管力度,督促各單位做好設備接地、用電設備維護保養等工作,防范類似事故的發生,對發現的各類安全生產違法違規行為應及時督促整改,確保發現的各類生產安全事故隱患閉環管理到位。

            張浦鎮昆山市超群金屬制品有限公司

            “7·29”觸電事故調查組

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