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            瀏陽市湖南激情煙花有限公司“4·23” 墜落事故調查報告

              來源:長沙市應急管理局 
            評論: 更新日期:2021年05月26日

            2020年4月23日8時00分至8時50分時段(因事故發生時現場無目擊證人,無法確認事故發生具體時間),位于瀏陽市澄潭江鎮的湖南激情煙花有限公司發生一起墜落事故(根據《企業職工傷亡事故分類標準》,該起事故應屬于其他傷害類別),造成1人死亡,直接經濟損失135.32萬元。事故發生后,湖南激情煙花有限公司未按照規定向瀏陽市應急局報告事故情況。

              為迅速查明事故和企業未報告事故情況的真實原因,深刻汲取事故教訓,根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規以及省應急廳要求,長沙市人民政府決定對該起事故提級調查,并于2020年6月11日成立了由市安委辦副主任、市應急局副局長喻志珊任組長,市紀委市監委審查調查第八室主任劉兵輝、市應急局副局長唐五一、市應急局楊友良、瀏陽市副市長李翔任副組長,市應急局、市公安局、市總工會、瀏陽市人民政府為成員單位的事故調查組,邀請了市紀委市監委參與事故調查工作,同時聘請技術專家對引發事故的直接原因進行了技術分析。由于事故發生后企業未及時報告事故信息,加上現場無目擊證人,調查取證難度大,市人民政府批準同意了調查組關于延長事故調查期限的申請。

              調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證和綜合分析,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對責任單位和有關責任人員的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施?,F將有關情況報告如下:

              一、基本情況

              (一)事故發生單位基本情況

              1、企業概況

              事故發生單位為湖南激情煙花有限公司(以下簡稱激情煙花公司)。該公司成立于2004年3月9日,在瀏陽市市場和質量監督管理局登記注冊,統一社會信用代碼914301811842014391,有限責任公司(自然人投資或控股),法定代表人、主要負責人陶長彪,注冊地址為瀏陽市澄潭江鎮澄潭江居委會?!栋踩a許可證》編號為(湘)YH安許證字[2018]031192,有效期自2018年12月28日至2021年12月27日。許可范圍為煙花類、爆竹類:組合煙花類(無亮珠,C)級、噴花類(無亮珠,B、C、D)級、爆竹類(擦炮,C)級生產。

              2、相關人員持證上崗情況

             ?。?)陶長彪,激情煙花公司法定代表人、主要負責人。煙花爆竹生產主要負責人資格證書證號430123197105037814,有效期至2021年12月1日。

             ?。?)劉遠浪,激情煙花公司生產廠長、專職安全員。煙花爆竹生產管理人員資格證書證號430181198603157876,有效期至2022年8月19日。

             ?。?)楊許根,激情煙花公司藥物、半成品運輸勤雜工。煙花爆竹生產特種作業操作資格證書證號T43018119740614801X,有效期至2023年9月28日。

              3、激情煙花公司生產安全管理情況

              激情煙花公司成立了安全生產管理機構,主要負責人陶長彪負責全面工作,安全主管陶功如,專職安全員劉遠浪、陳時許、王哲青、徐欽水。公司建立了安全生產教育培訓制度、安全生產檢查制度、安全生產隱患排查處理制度、安全責任落實監督考核制度、余藥廢藥處理制度、主要負責人現場帶班值守制度、煙花爆竹生產操作規程、事故應急救援預案等。公司今年以來組織了3次安全教育培訓,召開了4次安全生產工作會議。

              經查,激情煙花公司安全培訓教育未做到全員參與,查閱公司的培訓教育記錄,引發事故的楊許根有2次沒有參加。瀏陽市煙花爆竹行業今年來發生過因摩擦和靜電引發的事故,該公司未舉一反三有針對性地加強相關內容的教育培訓,作業人員清理工房積留藥塵的安全操作技能不強。員工在每天完成作業后,沒有堅持每天對涉藥工房墻面進行清掃,導致墻面藥塵積留過多。

              (二)煙花爆竹行業安全監管情況

              經查,今年以來,瀏陽市澄潭江鎮政府對轄區煙花爆竹行業的生產安全雖然加大了監管力度,做到了常抓常議常檢查,但部分執法人員在執法檢查過程中仍存在不細致、不嚴謹的問題。澄潭江鎮應急辦共對激情煙花公司進行了5次檢查。在4月22日的計劃執法檢查中,安監員陳細偉、王有能對照26項計劃執法檢查內容,發現激情煙花公司存在如下問題:1、管理人員陶維珍未按規定每天不少于2次檢查視頻監控設施運行記錄;2、不能提供安全生產費用和使用記錄;3、4月份未將公司隱患排查治理情況公開通報;4、存在庫房管理混亂,改變工房用途的現象,如53號藥餅中轉庫內存放模具、員工在57號藥餅中轉庫內更換衣服(庫內存放有衣服)、60號藥餅中轉庫內藥餅堆放混亂、46號原材料中轉庫內堆放空筒餅子。陳細偉、王有能對第4項問題下達了《現場處理措施決定書》,對第2、3項問題下達了《責令限期整改指令書》,對要求整改的問題均進行了復查,整改復查意見書記錄顯示發現問題均已整改到位。但檢查中未對第1項問題(管理人員陶維珍未按規定每天不少于2次檢查視頻監控設施運行記錄)提出整改要求。

              (三)事故現場勘查情況

              事故發生在激情煙花公司的61號機械藥混合工房。該工房設計面積20平方米,實際建筑面積15.2平方米,危險等級1.1-1,限藥量10公斤,限人數1人。工房屋蓋及工房前走廊頂棚無損壞、過火痕跡,工房后山的樹木無折損、火燎現象(見圖片1);工房緊挨左側內墻砌筑有一水泥斜面臺階,臺階最高處距地面1.4米;臺階和地面無炸坑、炸裂痕跡,但有清洗痕跡;墻體完整未發現裂縫,左側內墻墻面有煙熏痕跡;工房內右側的混藥機表面油漆無明顯燒灼、剝脫現象(見圖片2)。


            ??圖一 ???

            ? 圖二

              二、事故發生經過、應急救援情況及善后處置情況

              (一)事故發生經過

              受新冠疫情影響,激情煙花公司因產品訂單減少,公司決定從2020年4月20日開始停止生產,計劃至高溫假后再恢復生產。4月23日早上8時左右,公司生產廠長劉遠浪安排勤雜工楊許根進行房屋檢漏、清理廠房衛生。工作部署后,楊許根帶上掃帚、鐵鍬等工具前往藥物生產線。8時50分左右,劉遠浪巡查到機械藥混合工房時,發現楊許根仰面躺在工房的水泥地面上,當時地面有少量血跡,楊許根后腦勺處有一傷口,人已經處于半昏迷狀態。

              (二)事故救援情況

              劉遠浪發現楊許根受傷后,立即打電話向公司法定代表人陶長彪報告了楊許根受傷的情況,要求安排人員對楊許根進行搶救,隨即又電話通知公司辦公室工作人員陶雁和陶維分趕往現場。陶雁到達現場后電話向澄潭江衛生院請求救援。9時5分,劉遠浪、陶雁和陶維分一起將楊許根抬上廠內的電瓶車,將楊許根轉移到辦公樓前面水泥坪等待救治。澄潭江衛生院于9時10分到達廠內,急診醫生對楊許根進行了緊急救治處理后,現場人員迅速將其轉移到救護車上,于9時40分趕到了瀏陽市人民醫院。但由于楊許根傷勢過重,于11時經搶救無效死亡。

              (三)善后處置情況

              死者楊許根家屬在當天得知事故消息后,要求就善后賠償進行協商并邀請了碧溪村(楊許根戶籍所在地)村委會副主任李祖林主持調解。激情煙花公司法定代表人陶長彪安排其兄長陶長春、公司法律顧問王英俊具體負責善后事宜,調解地點安排在瀏陽市銀花賓館。雙方于當天下午達成賠償協議并簽訂了調解協議書,尸體火化地點就近選擇了瀏陽市福澤園殯儀館。當天晚上,李祖林趕回碧溪村村部開具了楊許根的死亡證明。瀏陽市福澤園殯儀館營業員潘志成因死者家屬情緒激動,違規辦理了楊許根遺體火化手續(瀏陽市人民政府《關于進一步深化殯葬改革的通告》規定:非正常死亡人員的遺體,需公安機關出具死亡證明方能火化)。4月24日凌晨,楊許根遺體在瀏陽市福澤園殯儀館進行了火化。

              三、事故核查情況

              5月7日上午,長沙市應急局收到省應急廳轉來的舉報件,反映激情煙花公司和藥機發生爆炸,造成1人死亡。根據局領導安排,煙花爆竹安全監管處、調查評估和統計處工作人員會同公安部門的干警于當天中午趕到瀏陽市澄潭江鎮進行核查。調查人員對激情煙花公司藥物線進行了現場勘查,未發現有爆炸痕跡。調查人員走訪了激情煙花公司周邊群眾,均反映激情煙花公司未發生過爆炸事故(未聽見爆炸聲響)。經詢問激情煙花公司陶長彪、劉遠浪、陶維義、陶維珍等人,反映公司在4月23日發生了一起亡人事件,但認為事件是發生在非生產作業過程當中,現場無任何爆炸痕跡,且沒有目擊證人,無法斷定死者的受傷原因,是一起普通的意外事故,同時擔心在社會造成負面影響,因此沒有按照規定向瀏陽市應急局報告情況。

              據瀏陽市人民醫院當天接診醫生診斷:死者楊許根入院時全身完整,無明顯開放性傷口,無骨折癥狀,部分頭發被燒卷曲,上半身及手臂有灼燙傷。結合事故現場勘查情況,經專家反復分析,確認楊許根受傷瞬間,61號工房沒有發生過火藥爆炸,但發生過火藥爆燃。

              四、事故原因及性質

              (一)直接原因

              楊許根違反《煙花爆竹安全作業技術規程》(GB:11652-2012)的第10.1.10條規定,未采取濕法方式對61號工房進行清掃,由于手中工具與工房內的藥塵發生摩擦,導致藥塵發生爆燃;身處臺階上的楊許根在本能躲避過程中踏空跌落,頭部著地嚴重受傷致死。

              (二)間接原因

              1.安全培訓教育不扎實。激情煙花公司雖然組織了安全教育培訓,但未做到全員參與、全員受教育,未針對瀏陽市其他煙花爆竹生產企業因摩擦和靜電引發事故的實際,舉一反三有針對性地加強相關內容的安全知識教育,從業人員安全防范意識不強,對清理藥塵方法不當極易引發事故缺乏警惕,對如何清理墻面藥塵的安全技能未真正掌握。

              2.規章制度不落實。專職安全員不專職,沒有按照規定和制度要求專職負責安全生產管理工作,該公司專職安全員劉遠浪還兼任生產廠長,削弱了安全生產管理力量。

              3.操作規程執行不嚴。公司制定的《藥混合/裝藥安全操作規程》要求:混合間應保持地面潮濕,下班前將工作臺、工房用水沖洗干凈。但員工在每天完成作業后,沒有按照規程要求堅持每天對墻面進行清掃,導致墻面藥塵積留過多。

             ?。ㄈ?strong>安全監管存在的問題

              1.該起事故企業沒有按照規定如實上報事故信息,雖然主要責任在于企業,但也反映出澄潭江鎮在督促和壓實企業落實事故報告主體責任方面存在欠缺。

              2.澄潭江鎮安全監管干部在對激情煙花公司開展計劃執法檢查過程中,只查看了監控系統是否開啟、屏幕是否存在黑屏的情況,未書面督促企業對監控管理存在的問題進行整改,未發現該公司視頻監控早在幾天前就已經無法回放的問題,導致后期事故調查無法通過視頻還原事故經過,執法檢查中存在工作不細致、不嚴謹的問題。

              (四)事故性質

              經調查組認定,該起事故是一起一般生產安全責任事故。企業在對事故性質把握不準的情況下,沒有按照規定向瀏陽市應急局報告事故情況,直至5月7日調查人員進行核查時才如實反映相關情況,形成瞞報事實。

              五、事故責任認定及處理建議

              (一)對責任單位的處理建議

              1.激情煙花公司。公司安全生產主體責任不落實,安全培訓教育不扎實,安全規章制度不落實,是事故的責任單位,且在事故發生后,未按照規定如實向瀏陽市應急局報告事故信息。建議由瀏陽市應急局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項規定對其事故責任給予行政處罰,并根據其瞞報情節依法進行處理。

              (二)對企業相關責任人員的處理建議

              1.楊許根,激情煙花公司藥物、半成品運輸勤雜工。在對61號工房清掃過程中,對工房內藥塵清掃處置不當,造成藥塵爆燃,對事故發生負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,建議不再追究責任。

              2.陶長彪,激情煙花公司法定代表人、主要負責人。未認真履行安全生產管理職責,未有效落實本單位安全生產教育和培訓計劃,未及時消除公司藥物線生產作業過程中存在的安全隱患,且在事故發生后未按照規定如實向瀏陽市應急局報告事故信息。建議由瀏陽市應急局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項規定對其事故責任給予行政處罰,并根據其瞞報情節依法進行處理。

              3、劉遠浪,激情煙花公司生產廠長、專職安全員。履行安全生產管理職責不到位,對藥物線的安全檢查不深入,未督促從業人員及時清理墻面藥塵,未及時消除安全隱患,對事故負有責任,建議由激情煙花公司按照內部管理制度予以處理。

              (三)紀檢監察部門予以處理的單位和人員

              1.劉科,瀏陽市澄潭江鎮黨委副書記,鎮長。對鎮應急辦未壓實企業主體責任負有主要領導責任。根據《中華人民共和國監察法》第四十五條第一款之規定,對其進行談話提醒。

              2.劉康,瀏陽市澄潭江鎮黨委委員、副鎮長。對鎮應急辦未壓實企業主體責任負有主要領導責任。根據《中華人民共和國監察法》第四十五條第一款之規定,對其進行談話提醒。

              3.陳細偉,瀏陽市澄潭江鎮應急辦副主任。作為激情煙花公司聯廠安監員,未壓實該企業主體責任;對該企業執法檢查不細致、不嚴謹,未督促該公司對視頻監控管理存在的問題進行整改,未能及時發現該公司視頻監控無法存錄的問題,根據《中華人民共和國監察法》第四十五條第一款之規定,對其予以誡勉。

              4.王有能,瀏陽市澄潭江鎮應急辦安監員。在協助陳細偉的執法檢查中不細致、不嚴謹,未督促該公司對視頻監控管理存在的問題進行整改,未能及時發現該公司視頻監控無法存錄的問題,根據《中華人民共和國監察法》第四十五條第一款之規定,對其進行談話提醒。

              5.喻海,瀏陽市澄潭江鎮應急辦主任。雖在年初制定了安全生產監督檢查計劃,建立了日常檢查、線上巡查(在線監控)、舉報平臺相結合的監管機制,但對激情煙花公司未落實企業主體責任,對應急辦安監員在檢查激情煙花公司安全生產工作中不細致、不嚴謹的問題,負有主要領導責任。根據《中華人民共和國監察法》第四十五條第一款之規定,責令其作出書面檢查。

              6.李祖林,瀏陽市澄潭江鎮碧溪村村委會副主任。違規出具楊許根死亡證明,根據《中華人民共和國監察法》第四十五條第一款之規定,對其予以誡勉。

              7.瀏陽市福澤園實業有限公司。違規辦理楊許根遺體火化手續,責令瀏陽市民政局加強對瀏陽市福澤園實業有限公司的監管,督促該公司嚴格執行瀏陽市人民政府《關于進一步深化殯葬改革的通告》的規定。鑒于該公司負責辦理楊許根遺體火化手續的營業員潘志成為非監察對象,由瀏陽市福澤園實業有限公司按照公司管理規定予以處理。

              六、事故防范和整改措施

              (一)強化企業安全生產主體責任意識。激情煙花公司要針對這次事故暴露出的問題,舉一反三深刻吸取事故教訓。要建立合理的安全生產管理組織架構,加強生產安全組織領導,嚴格落實安全生產責任,完善安全生產管理體系,形成人人講安全、人人抓安全的良好氛圍。嚴格按照《煙花爆竹作業安全技術規程》(GB11652-2012)等國家規范組織生產作業,加強現場安全管理,堅決杜絕違章指揮、違章作業、違反勞動紀律等問題發生。要加大隱患排查力度,及時發現和消除事故隱患。加強從業人員的教育和培訓,經常組織學習安全生產有關法律、法規和行業標準,不斷提高從業人員的安全意識和安全操作技能,自覺按照法律法規和行業標準規范崗位工作。

              (二)深化長沙市煙花爆竹行業專項整治“三年行動”。瀏陽市要對照《長沙市安全生產委員會關于印發<全市安全生產專項整治三年行動實施方案>的通知》(長安發〔2020〕6號)的要求,進一步細化煙花爆竹行業專項整治行動方案,加快“頑瘴痼疾”問題的整治,強化整治力度,重點解決企業安全生產意識不強,主要負責人履職不到位,安全規章制度不落實的問題。

              (三)切實加強煙花爆竹行業的安全監管。瀏陽市應急局要針對安全監管中存在的問題和薄弱環節,認真進行反思和查漏補缺,及時補正工作中存在的失誤和漏洞。要結合煙花爆竹行業發生的事故教訓,將煙花爆竹生產企業對藥塵的清理作為執法檢查的重要內容,及時發現和糾正存在的問題,堅決杜絕類似事故的再次發生。要加強對鄉鎮、街道安全生產行政執法工作的監督檢查和指導,定期組織專項培訓和抽查檢查,不斷提高基層安全監管工作人員的執法能力和執法水平。加強與公安、工傷保險等部門和單位的聯動,建立信息互通機制,及時準確掌握轄區的事故信息,嚴厲打擊事故遲報、瞞報、謊報等行為。要通過采取多種執法手段、宣傳教育等措施,督促企業全面落實責任,把安全生產責任和措施落實到生產經營建設活動的全員、全過程、全方位。

              (四)確保監管工作落實落地。要進一步規范安全監管工作人員的執法行為,督促工作人員認真履行安全生產監管檢查職責,嚴格按照規定的內容、程序和要求開展執法檢查,徹底治理糾正和解決違章違規問題。對工作人員監管不力、執法不嚴的,要按照有關規定予以嚴肅問責,防止執法監管中出現“拖而不查、查而不辦、辦而不究、究而不實”甚至“大事化小、小事化了”等問題。要進一步發揮社區和鄉村基層組織的作用,強化“守土有責、守土有效”意識,加大考核和檢查力度,使安全監管做到橫向到邊,縱向到底,不留死角,不留盲區,嚴防事故發生。

              (五)加強事故信息報送工作。要針對部分煙花爆竹生產企業主要負責人法律意識不強、單位發生事故后不想報和不會報的實際,加強事故信息報送的業務培訓,使企業管理人員熟悉和掌握事故信息報送的相關規定,了解不如實報告事故信息的法律后果。要充分發揮社區和鄉村基層干部一線信息員的作用,在了解掌握事故或疑似事故信息后及時主動報告情況,堅決杜絕遲報、誤報、謊報、瞞報等問題發生。

              長沙市人民政府瀏陽市湖南激情煙花有限公司

              “4·23”墜落事故調查組

              2020年10月12日

             ?、?《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條:事故發生后,事故現場有關人員應當立即向本單位負責人報告;單位負責人接到報告后,應當于1小時內向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。

             ?、?《煙花爆竹安全作業技術規程》(GB:11652-2012)10.1.10條: 在清掃(洗)有藥工房時應符合下列要求:10.1.10.2??藥物粉塵小的工房可采用濕法清掃,粉塵大的工房應用水沖洗,不應使用鐵器清理。

             ?、?《中華人民共和國安全生產法》第二十五條??:生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識;《安全生產法釋義》要求:生產經營單位應當按照本單位安全生產教育和培訓計劃的總體要求,結合各個崗位的特點,科學、合理安排教育和培訓工作。

             ?、?《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項:發生一般事故的,處二拾萬元以上五拾萬元以下的罰款

             ?、?《中華人民共和國安全生產法》第十八條生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責:(三)組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃;(五)督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患;(七)及時、如實報告生產安全事故。

             ?、?《中華人民共和國監察法》第四十五條 監察機關根據監督、調查結果,依法作出如下處置:(一)對有職務違法行為但情節較輕的公職人員,按照管理權限,直接或者委托有關機關、人員,進行談話提醒、批評教育、責令檢查,或者予以誡勉;


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